Programmalijn: Doorstroom in de keten/ Complexe doelgroepen

Verbeteren van doorstroom van complexe doelgroepen.

De meest voorkomende knelpunten die de doorstroming van patiënten naar de VVT in de weg staan zijn het ontbreken van een passende zorginstelling in de regio en problemen met (het aanvragen van) de juiste indicatie voor de doelgroep. Dit blijkt uit de knelpuntenanalyse van Vilans. Het rapport van deze landelijke kennisorganisatie voor langdurige zorg geeft inzicht in de meest voorkomende obstakels bij de doorstroom van cliënten naar de VVT in de regio Rotterdam. Daarnaast voorziet het in aanbevelingen die de doorstroom juist bevorderen en de benodigde zorg op de juiste plek brengen.

De basis van de knelpunten analyse zijn casussen uit het multidisciplinair casuïstiekoverleg vanuit het samenwerkingsverband van Samen Voor Kwetsbare Ouderen 010 waarin huisartsen, ziekenhuizen, de VVT en GGZ casussen van patiënten bespreken waarbij de doorstroom naar verpleeg- of verzorgingshuizen of de thuiszorg niet goed is verlopen.

Uit de bestudeerde casussen blijkt dat knelpunten vooral voorkomen bij cliënten met multiproblematiek, dus met een combinatie van lichamelijke aandoeningen én psychiatrische of cognitieve problemen. Hoewel de meeste doorstroom plaatsvindt vanuit het ziekenhuis (58%) of vanuit thuis (30%) lijkt de uitgangssituatie niet van invloed te zijn op het ontstaan van knelpunten.

Wanneer de onderzoekers de doelgroepen combineren met de knelpunten, komen zij tot de volgende conclusies en aanbevelingen.

  1. Multiproblematiek vraagt om maatwerk.

De geconstateerde multiproblematiek maakt het lastig om te bepalen welke zorg(instelling) passend is en welke CIZ-indicatie daar het best bij past. Een oplossing kan zijn om vroegtijdig in het proces maatwerk toe te passen door (voorafgaand aan het aanvragen van een indicatie) te overleggen welke zorg voor deze cliënten nodig is. Dit kan binnen een bestaande setting, zoals tijdens het multidisciplinair overleg of door het inrichten van een specifiek loket. Ook binnen de zorginstelling is het mogelijk om meer maatwerk te creëren, bijvoorbeeld door het organiseren van een flexibele schil van specialistische zorg rondom zorginstellingen in de regio. Ook kunnen er regionaal afspraken gemaakt worden over het aanbieden van specialistische zorg waar veel vraag naar is.

  1. Verlengde diagnose en uitbreiding van Gerontopyschiatrie-afdelingen

Ook de groep cliënten waarbij sprake is van psychiatrische problemen zoals verslaving, verwaarlozing of agressie ondervindt vaak vertraging in de doorstroom naar de VVT omdat instellingen twijfelen over of en hoe de problematiek de zorg bemoeilijkt. In dat geval kan een verlengde diagnose helpen om een helder beeld te krijgen van de (ernst van de) psychiatrische problematiek. Deze verlengde diagnose kan plaatsvinden op een aparte locatie. Een andere mogelijkheid is het uitbreiden van het aantal gerontopsychiatrische (GP-) afdelingen in de regio. Deze afdelingen zijn speciaal ingericht voor kwetsbare ouderen met chronisch psychiatrische klachten, soms gecombineerd met lichamelijke problematiek.

  1. Vroegtijdige gezamenlijke besluitvorming over revalidatiemogelijkheden
    Bij cliënten met somatische problematiek waarbij de doorstroom moeizaam verloopt, zijn betrokken partijen het vaak oneens over de mate waarin een cliënt kan revalideren, en waar dit het best kan gebeuren. Onderlinge discussies, ook met het CIZ, zorgen ervoor dat er lange tijd onduidelijkheid bestaat over de passende indicatie en zorg(instelling). Om vertraging in de doorstroom te voorkomen, is het belangrijk om tijdig met de revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde, cliënt en familie te beslissen over de revalidatiemogelijkheden, dus wanneer de cliënt nog in het ziekenhuis ligt. Door het CIZ hier ook vroegtijdig bij te betrekken, vindt er betere afstemming plaats tussen de zorgverleners.

Verbeteringen

De analyse van complexe doelgroepen biedt duidelijke handvatten om verder mee aan de slag te gaan binnen de keten. Zo wordt vanuit het programma Samen Voor Kwetsbare Ouderen 010 een werkgroep, waarbij naast ziekenhuizen en VVT ook expertise vanuit GGZ, VG en Gemeente is betrokken, om te bepalen wat er nodig is om vroeger in het triageproces een ‘maatwerkteam’ in te zetten. Daarnaast wordt onderzocht of er binnen de complexe doelgroepen subgroepen te destilleren zijn met een vaker voorkomende zorgvraag. Vervolgens zal ConForte, het samenwerkingsverband van de VVT, nagaan of er afspraken gemaakt kunnen worden over het aanbieden van deze specialistische zorg.